電子病歷系統中痕跡保留的應用意義

袁永福2012/9/26

在電子病歷文字編輯應用中，痕跡保留是乙個很重要的功能。在衛生部發布的電子病歷應用規範中明確了理論上的電子病歷系統必須要有痕跡保留功能。通過對一些醫院使用者的走訪，了解到在實際應用中，該功能還是比較複雜的。

醫院需要痕跡保留功能的初衷之一就是幫助上級醫生指導下級醫生。

上級醫生具有較多的行醫經驗和醫療技術，通過修改下級醫生的病歷來指導下級醫生。下級醫生能通過檢視上級醫生留下的痕跡展開自學，能幫助他們糾錯改進，加速提高醫療水平。這樣能提高醫院中的新老醫生的傳幫帶的效率，加速對新醫生的培養。

醫院內不同的人群對痕跡保留功能態度不一。一線醫生不大喜歡痕跡保留功能，覺得這樣增加了他們的責任，限制了自由，或多或少的有抵制心理；醫院管理層有想要痕跡保留功能，這樣能加強對一線醫生的績效考核，強化管理和控制。

現在電子病歷中電子簽名技術尚未普及，大量的病歷是列印出來讓醫生親筆簽名然後歸檔的。不過大趨勢還是普及電子簽名技術，實現醫療辦公無紙化。此時醫院關於帶電子簽名的病歷文件是否需要保留痕跡資料就存在爭議了。

而對院外應用，醫院就想讓帶電子簽名的病歷文件不包含痕跡資料，這樣可以減少責任範圍，遇到醫療糾紛就具有迴旋的餘地。

此時醫院具有搞兩套制度的需求。帶電子簽名的病歷文件具有對內和對外兩個版本，對內的版本包含痕跡資料，對外版本不包含痕跡資料，這種做法是不夠透明的，是潛規則，就像很多企業搞兩套財務制度，對內真實對外作假。

因此帶電子簽名的病歷文件中是否包含痕跡資訊，對於醫院及衛生主管部門來說遲早會成為乙個很糾結的問題。我們作為開發商的只能說提供包含痕跡和不包含痕跡這兩種方案供醫院選擇了，甚至可能需要讓應用系統能在這兩種模式下隨時切換。軟體攻城獅傷不起啊！

。]