在正式梳理前，有些重要事項需提前說明。
一. 狹義電子病歷與廣義電子病歷
狹義電子病歷是指我們平常說的電子病歷系統，國家衛生部頒發的《電子病歷基本架構與資料標準電子病歷》定義：電子病歷是醫療機構對門診、住院患者（或保健物件）臨床診療和指導干預的、數位化的醫療服務工作記錄。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床資訊資源。
廣義的電子病歷是指以電子病歷分級管理為核心的醫院臨床資訊化建設，不單單指現有意義上的電子病歷系統，而是涉及到整個醫院資訊化眾多子系統，是乙個涉及多單位、多系統的複雜工程。我們常聽到某某醫院通過了電子病歷6級，這個就是廣義上的電子病歷，電子病歷分級是一套針對醫院資訊化綜合利用水平的評價標準。
二. 電子病歷評級對電子病歷系統本身有要求
雖然電子病歷評級已經不單單是對電子病歷系統說的，但是評級對於電子病歷系統本身也是有要求的，也需要電子病歷系統本身滿足一定的規範和要求。
三、基本專案與選擇專案
病歷評級中有基本項與選擇項。
電子病歷系統應用水平分級評分標準中列出的各個級別的基本項是醫療機構整體達到該級別所必須實現的功能，且每個基本專案的有效應用範圍必須達到80%以上，資料質量指數在0.5以上。
選擇項的目的是保證醫療機構中區域性達標的專案數（基本項+選擇項）整體上不低於全部專案的2/3。選擇專案的有效應用範圍不應低於50%，資料質量指數在0.5以上。
本文只對基本專案進行梳理。
四、門診病歷涉及到的角色和評價專案
電子病歷評級會涉及到10個角色，分別是病房醫師，病房**，門診醫師，檢查科室，檢驗處理，**資訊處理，醫療保障，病歷管理，病歷基礎，資訊利用。這10個角色一共有39個評價專案。經初步對比篩查，有3個角色5個評價專案對於門診病歷有基本專案要求，分別是：門診醫師（處方書寫，門診病歷記錄），病歷管理（病歷質量控制），電子病歷基礎（病歷資料儲存，電子認證與簽名）。
當我們對以上四點內容達成共識後，我們開始梳理6級電子病歷評級對門診電子病歷系統的功能要求。
1. 門診醫師
1.1 處方書寫（注：按理說這部分內容屬於his醫生工作站功能，考慮到現有his與emr的一體化設計以及處方書寫功能的重要性，也對此部分內容進行梳理）
（1）能獲取**或分診的病人資訊
（2）下達的處方供藥劑科、收費使用
（3）處方資料能夠全院共享
（4）下達處方時能關聯專案獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等
（5）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可**藥品提示
（6）具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能並給出提示
（7）對高危藥品使用給予警示
（8）支援醫師處方開寫許可權控制
（9）可依據診斷判斷傳染病情況，並通過系統上報醫政管理部門
（10）書寫處方時可跟蹤既往處方執**況
（11）處方資料能夠自動作為門診病歷內容
（12）能夠接收到開方醫師自己處方的點評結果
（13）發生藥物不良反應時能夠有記錄與上報處理功能
1.2 門診病歷記錄
（1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規範列出的基本內容專案進行結構化儲存、有可定義的病歷格式和選項
（2）門診病歷記錄能夠全院共享
（3）能提供插入檢查檢驗結果功能
（4）可對門診病歷內容檢索
（5）病歷資料與處方、檢查報告等資料全院一體化管理
（6）歷史病歷（包括住院或門診紙質病歷）完成數位化、可查閱，並能夠與其他病歷整合
（7）對於已提交的病歷能自動記錄、儲存病歷記錄所有修改的痕跡
2. 病歷管理
2.1 病歷質量控制
（1）具有檢視各階段病歷完成時間的功能
（2）質控結果通過資訊系統與醫師、管理部門交換
（3）可實現過程質量控制
（4）系統能夠根據不同專科病歷、診斷等，選擇差別化的質量控制專案，進行病歷質控
（5）能夠記錄病歷內容缺陷，並對時限、規定必須書寫的病案內容進行自動判斷處理，生成相應的質控記錄
（6）質控結果能反饋給相應的病歷書寫醫師和管理者
（7）實現病案質控閉環管理，支援病案修改過程狀態的監控
（8）具有對按照質控修改的病歷內容，進行追蹤檢查功能
（9）病案首頁各項內容生成過程中有符合質量管理規範自動檢查與提示功能
3. 電子病歷基礎
3.1 病歷資料儲存
（1）醫療記錄和影象能夠長期儲存，並形成統一管理體系
（2）具有針對離線病歷資料的智慧型化呼叫與傳輸機制
（3）對於預約或已住院病人的全部離線醫療記錄能夠提前提供調取和快速訪問功能
3.2 電子認證與簽名
（1）重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產生的醫療記錄）有統一的身份認證功能
（2）重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產生的醫療記錄）的最終醫療檔案至少有一類可實現可靠電子簽名功能
（3）所有醫療記錄處理系統產生的最終醫療檔案具有可靠電子簽名
（4）最終醫療檔案的電子簽名記錄中有符合電子病歷應用管理規範要求的時間戳
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