挖坑和踩雷

2021-09-07 00:24:22 字數 1951 閱讀 7679

鄭昀 建立於2015/2/6 最後更新於2015/7/8

挖坑、埋雷、踩雷、rca、對題集

引子

在講挖坑之前,先引述台灣作家侯文詠講的乙個真實的故事。

在這樣的背景下,一架民航小飛機失事了,有這麼幾個離奇之處。

第一,毫無預警,駕駛員剛通報飛機失速,隨即就墜毀了。

第二,機體嚴重變形,但飛機沒有**。

第三,乙個負責監視引擎燃燒狀況的警示燈,鎢絲嚴重燒壞變形,所以它在出事時可能是點亮的。

於是調查小組請專家對引擎開展了鑑識工作,但找不出可能導致引擎燃燒失常的原因。

就在這時,化學鑑識人員打來**。

你們提供的飛機燃料有沒有問題,他說,那根本不是汽油,是

對失事飛機燃料箱內的燃料重新取樣,再請他們檢驗,報告結果出來了,仍然是100%的純水。   

檢查加油記錄,檢查貯油槽的汽油(注:活塞式發動機用汽油),一切都合乎標準。

百思不得其解。

我在新員工培訓會上講這個故事講到這裡,點了一句:你要是知道會怎麼死,你一般也就不會死,問題就在於你往往不知道死在什麼地方。

話說有一天主人公在家裡吃飯,太太煮了一道排骨湯,看著浮在湯麵上的油,看著看著,突然,主人公福至心靈,於是又跑了一次現場。這家航空公司擁有兩個自製的大貯油槽,原先失事飛機加油的那個貯油槽已經用光汽油了,另外的這一大槽還剩下將近一半。

由於是小型民航公司,所以飛機航次不多,上一桶汽油大約用了四個多月。

至此,答案已經很清楚了。

主人公請人找來一條管子,伸到油槽底部,利用虹吸管原理把底層的汽油抽出來。果然,管子流出來許多清澈無味的液體。不用化驗就知道那是100%的純水。難怪飛機沒有**。   

為什麼會這樣?

新員工培訓會上有人猜是不是業主以次充好故意摻水,中國大陸這些年不就老是爆出新聞,大批車輛加油後就趴窩,懷疑是汽油摻水了。

請注意台灣是個島國,濕度比較大,四個月來,槽內空氣在白天溫度公升高時凝成水滴,不斷地沿著內壁滑入汽油中。由於水的比重大於油,這些水全沉入了最底層。  

主人公找出國外貯油槽的設計圖,發現人家全都可以排除或避免底層液體使用。而小民航公司為了卡位,急就章製造出來的貯油槽,雖然外觀差不多,可是實際上的功能卻只是個容器而已。  

所以,悲劇就這麼發生了,那架倒霉的飛機有多個油箱,乙個是原先剩下的汽油,其他的從油槽底層加了一肚子水,第乙個油箱耗光後就突然失速掉了下來,一肚子水自然不會**。

很多人都是這樣,看上去在大公司幹過,或者所在團隊曾推出過知名系統,其實他可能看到的都是「結果」或「最終執行的指令」,至於各種設計和決策為何是這樣,中間經歷過哪些變化,每次變化是為什麼,哪些做對了,哪些做錯了,他不見得經歷過這些思辨。換句話說,他沒自己挖過坑踩過雷。那接下來他到另乙個急就章的新團隊新公司,會如何呢?

沒踩過雷,沒總結過,沒傳下去,就還會繼續挖坑

我們也曾急就章,平地起高樓,也曾做對過很多事情,也做錯了更多。

這也是我為什麼既要貫徹 rca(root cause analysis,根本原因分析)制度,一直出 rca 報告和季度回顧,又要整理「對題集」的緣故,不知道歷史,何以有未來?

馮侖說過,

我們要把別人的歷史當作自己的未來,這樣,才能知道過去人家在做什麼,我們現在應該怎麼做。

所以,新人在工作中要有意識地去了解,怎麼做是對的,為什麼是對的,前提條件是什麼,什麼是錯的,錯在**,不僅僅要看現在和未來的錯與對,還要看過去若干年的錯與對。當然假如你的主管能把這一切總結好了告訴你,那最好不過。

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