介紹
營養不良在醫院中普遍存在，20-50%的患者在入院時被確認為營養不良，並且在危重病房中非常普遍。它與增加的致殘率、死亡率、醫院感染、較長的住院時間和icu出院時的功能損害有關。常規使用的營養篩選和評估方法有助於有效的營養計畫管理，即決定應該提供哪種最佳營養支援。危重病人是乙個不同嚴重程度的異質性人群，疾病的進展和強度往往是不可**的。炎症反應和營養狀態是直接相關的，因為促炎介質和細胞因子的產生和/或表達增加對營養狀態存在影響。這種代謝應激誘導蛋白質分解，增加靜息代謝率，增加機體對蛋白質的需求。這些情況使危重病人存在易患營養不良的高風險，隨之而來的併發症明顯增加。確定營養狀況並不是乙個簡單的過程。本文**了目前已有的研究、危重病人營養篩查和評估的注意事項，並推薦了合適的工具，為危重病人的營養篩查和評估提供了新的思路和方法。在此基礎上，對危重病患者的營養篩查和評估進行了探索，並提出了相應的工具建議，以期為危重病患者的營養篩查和評估提供參考。
營養評估工具
營養風險篩選和評估包含不同的過程。營養篩查風險檢測有營養不良風險的患者，並進行營養評估，提供營養診斷。這兩種情況都應該按照推薦的指南在入院時常規進行;然而，這僅是理想情況，營養不良在醫院環境中仍然非常普遍。在危重病人中，比營養狀況更重要的是營養風險。這一概念相對較新，通常由疾病的嚴重程度決定，而不考慮營養狀況。已經開發了幾種工具用於住院患者的營養篩查和評估，並用於重症監護患者(表1)。
但並不是所有工具的都在icu人群中得到驗證。它們包括各種標準，如食物/營養攝入量、最近體重減輕、查體、疾病嚴重程度、人體測量資料和功能評估。這些標準在危重患者中很難獲得，因為幾乎所有這些患者都處於鎮靜和機械通氣狀態。考慮到維持血流動力學穩定所需的液體容量，體重的變化可能會受到液體狀態的影響，因此評估肌肉和脂肪的消耗變得更加困難。除此之外，並不是所有的工具都能提供有關炎症狀態的資訊，這在icu人群中是至關重要的，因為它是導致高代謝狀態從而導致肌肉萎縮的因素之一。
nrs2002評分
由kondrup等開發的nrs-2002是通過對128個營養支援隨機對照試驗的回顧性分析而記錄下來的，是一種可靠、易於使用和可重複性的工具，用於識別處於營養風險中的患者。根據nrs-2002，營養風險通過三個組成部分進行評估：營養狀況、疾病嚴重程度和患者年齡。與其他篩查工具相比，nrs-2002除了根據患者的年齡和潛在疾病的嚴重程度外，還基於三個變數-體重減輕、體重指數(bmi)和前一周的進食量。根據獲得的總分，將患者分為營養風險(評分3分或以上)或非營養風險(評分小於3分)。關於nrs-2002需要考慮的重要一點是，所有apache評分大於10的icu患者都被認為存在營養風險。雖然nrs-2002不是icu患者的專用工具，但它可以適用於所有成年住院患者。
nutric評分
為了更準確地對危重患者的營養風險進行分類，heyland等人開發並驗證了一種專門針對icu患者的工具，幫助根據患者的營養風險區分哪些患者將從更積極的營養**中受益。概念模型將急性和慢性炎症和臨床結果的**因子聯絡起來。疾病嚴重程度的評估和住院死亡率的估計由重症監護中使用的兩個相關評分系統給出：序貫器官衰竭評估(sofa)和急性生理學和慢性健康評估ii(apache ii)。nutric評分的變數在重症監護環境中很容易獲得，除了白細胞介素-6，它不是常規測量的。當考慮到il-6的值時，此工具的最終得分為0-10。高危患者是那些得分至少為6分的患者。隨後，rahman等人進行了研究。，驗證了未使用il-6的危重病人(mnutric)的(改良)營養風險。在沒有il-6的情況下，評分範圍為0-9，評分≥5的患者是高危患者。最近更新的國際指南為icu患者的營養風險和篩查提供了指導。歐洲臨床營養和代謝學會(espen)指南提到，「每個在icu停留超過48小時的危重患者都應該被認為有營養不良的風險，所以應該考慮對這些患者進行醫學營養**。為了評估營養不良，espen建議進行一般的臨床評估，直到特定的工具得到驗證。一般的臨床評估可以包括病史，入院前體重減輕或體能下降的報告，查體，身體成分的一般評估，以及肌肉質量和力量，如果可能的話。另一方面，美國腸外和腸內營養學會(aspen)/重症監護醫學會(sccm)指南建議對所有住進icu且營養攝入量預計不足的患者使用nrs-2002或nutric評分，因為這兩種評分都將疾病的嚴重程度考慮在內。
營養評分實際應用的最新證據
在過去的12-18個月中，發表了幾項觀察性研究和一項系統的近期文獻綜述，比較了評估危重患者營養風險的不同工具。canales等人在對危重疾病營養狀況前瞻性研究資料的回顧性分析中，以312名icu患者為樣本，比較了nutric和nrs2002在佇列中與常量營養素缺乏的關係。他們的資料表明，nutric評分與危重患者的蛋白質和卡路里缺乏密切相關(logistic回歸模型顯示，nutric評分大於4分的患者與nutric評分為4分或更低的患者相比，累計出現300g以上蛋白質缺陷的機率幾乎高出3倍(調整後or2.87;95%ci1.73-4.09年;p<0.001)。同樣，與nutric評分≥4的患者相比，nutric評分大於4的患者發生累計大於6000千卡熱量缺乏的機率是後者的3倍(調整後的or值為3.10%，95%的可信區間為1.884.83;p<0.001)。此外，他們沒有發現nrs-2002評分與常量營養素缺乏之間的聯絡，結論是nutric評分在評估icu患者營養不良風險方面優於nrs-2002評分。作者建議需要更大規模的研究來驗證他們的發現，並需要有足夠能量的隨機對照試驗來確定在適當分層的患者中早期和/或積極的營養補充是否可以改善危重疾病後的臨床結果。
marchetti等人評估營養風險與住院天數、icu住院天數、icu再入院時間、醫院感染、機械通氣使用和持續時間(天數)、腎臟替代**的使用和持續時間(天數)以及住院死亡率之間的可能關係，對巴西一所大學醫院的200名icu患者進行了一項前瞻性研究。用nrs2002和nutric評分評估營養風險。得分至少為5分的患者被認為具有高營養風險。根據nrs-2002和nutric的資料，高營養危險率分別為55%(n=110)和36.5%(n=73)。此外，nrs-2002和nutric均將25%的患者(50人)評估為高營養風險。調整性別和入院型別的多因素logistic回歸模型顯示，nrs2002評估的高營養風險與機械通氣的使用(or2.34;95%ci1.31-4.19;p=0.004)、有無感染(or=2.21;95%ci，1.24-3.94;p=0.007)和死亡(or=1.86;95%ci，1.0-3.4;p=0.045)呈正相關。經nutric評估，營養風險與腎臟替代**(or2.1 0;95%ci，1.0 2-4.15;p=0.040)和死亡(or3.48;95%ci，1.88~6.44;p<0.001)有關。他們得出結論：具有高營養風險的危重患者表現出更高的臨床結果風險。根據nrs2002評分，高營養風險患者評分增加了機械通氣、感染和死亡的風險。當考慮nutric評分時，高營養風險與腎臟替代**需求和死亡的可能性更高相關。
mishamandani等人為了解icu住院患者的營養狀況，採用多階段抽樣方法，對伊朗32所大學附屬醫院的不同icu病房進行了3項標準化的問卷調查：主觀總體評估(sga)、危重病人營養風險評分(nutric)和營養rsk篩查(nrs)。1311例癌症患者營養評分最好，1311例創傷患者營養評分最差。使用nrs和nutric，在icu患者中，低風險評分比高風險評分更常見。sga顯示大部分患者處於a級(營養良好)或b級(中等營養狀態)，少數患者處於c級(營養不良)。對老年患者進行高危營養評分。nutric和nrs對營養不良的診斷和鑑別診斷符合率高於nutric-sga和nrs-sga對。然而，在提到的兩者之間並沒有強烈的一致性。他們建議，需要對在icu住院的患者驗證更精確的營養風險工具。lee和heeland在文獻綜述中，考慮危重病營養不良的病理生理學和營養風險，並回顧現有的文獻以提出營養篩查和評估的建議。他們建議使用mnutric進行營養風險篩查，sga與其他與危重患者相關的標準，如胃腸功能、吸入風險、攝入減少和虛弱程度的確定，以及再餵養症候群的風險，用於營養評估。nutric/mnutric評分已被證明在各種危重人群中對臨床結果具有良好的**有效性，儘管其辨別能力處於中等水平。在不同人群中進行的幾項觀察性研究也表明，根據患者的風險狀況，營養**的充分性會影響臨床結果。
結論和展望
雖然對危重病患者營養狀況的最佳營養風險和評估評分尚無共識，但我們認為，nutric評分儘管有其固有的侷限性，但與icu住院時間、無需機械通氣天數和28天死亡率等主要臨床結局有很好的相關性。應該發展使用通用工具來評估icu中的營養不良，直到特定的工具得到驗證。
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