ps：本文根據南方醫科大學鑑定中心闞文巨集教授授課材料整理，僅用於學習交流，請勿使用於商業用途。
【案件資料】：傷者：女，54歲，騎電單車發生交通事故，2018-09-26
第一次入某縣醫院病歷資料：傷後一小時入院，bp132/79mmhg，gcs9分，神志模糊，左顳頂部頭皮腫脹。雙側瞳孔不等大，對光靈敏。
傷後8天覆查頭顱ct及mri：提示左基底節區急性腔隙性腦梗死（2018-10-04）：由於10-03晚上出現右側肌力下降，不能言語；
【問題點】問題1：肢體癱瘓的證據是否足夠？
1、損傷基礎認定：首先是否存在外傷史？應確定損傷部位，判定癱瘓的型別（單癱、偏癱或者截癱等），再根據肌力減退的程度適用標準條款鑑定致殘程度等級：（大腦是否有損傷？嚴重腦挫裂傷？影像學結果是否支援？最終是什麼導致的癱瘓？）
2、檢驗與評定：患肢的肢體運動、感覺、肌力、肌張力、反射等，並注意同對側進行比較.（查體：右側肢體肌力3級，左側肢體肌力4級，是否客觀？）
3、傷病關係分析：見下文
4、鑑定時機：凡顱腦損傷、脊髓恢復後可能有肢體功能障礙的，應在**終結、損傷恢復達到狀態穩定後進行鑑定，一般在損傷後6～12個月以上。問題2：傷病關係
傷後第九天：10-04 mri查出的左側基底節區腔隙性腦梗是否與外傷相關？（2018-09-26受傷）
腦梗死可分為：
(1) 外傷性腦梗死
(2) 動脈粥樣硬化性腦梗死-自身疾病外傷性腦梗死：指顱腦損傷後，各種原因直接或間接引起腦血管嚴重痙攣或閉塞，導致相應區域腦組織發生缺血、梗死，並出現一系列腦功能障礙症狀外傷性腦梗死原因：尚不清楚，但是與以下有關
(1) 腦血管損傷或受壓：血管壁損傷、腦組織移位牽拉；血管內膜受損（基底節區本身血供差，側支迴圈少，為終末支。頭部外傷，易受剪下力作用發生牽拉、扭曲而損傷）
(2) 腦血管痙攣：外傷性、廣泛性蛛網膜下腔出血可導致腦血管痙攣以致閉塞
(3) 腦灌注不足：
(4) 頸部損傷
(5) 其他外傷性腦梗的鑑別診斷：
（1）新鮮與陳舊性腦梗死的鑑別：新發生的腦一般認為24小時內ct掃瞄多不能清楚顯示。陳舊性腦梗塞往往在傷後首次頭部ct掃瞄即可清楚顯示，密度低，邊界清楚。
（2）外傷性與病理性腦梗死的鑑別：外傷性腦梗塞常伴發於嚴重的顱腦外傷，多單發；病理性腦梗塞常見於老年人，既往有腦血管疾病史，無明確的頭部外傷史或外傷輕微，常多發，以腔隙性腦梗塞多見。
3.損傷轉歸與腦梗死的部位和程度有關。法醫學鑑定：
1、損傷基礎：有明確的顱腦損傷，存在引起腦部缺血的損傷基礎，如腦挫裂傷，伴有血管壁損傷等
2、廣泛蛛網膜下腔出血導致腦血管痙攣
3、傷後發生休克，或者補液不足，加上脫水藥物聯合應用致使腦灌注不足
4、外力致使頸部過伸或過屈，造成頸部血管內膜損傷、血栓形成、栓子脫落至腦部血管堵塞問題3：傷病關係分析與判斷:判定損傷與腦梗死之間存在直接因果關係
1、交通事故損傷與腦梗死存在直接因果關係
2、明確腦梗死位置可能出現的體徵，肢體的癱瘓與梗死部位是否相吻合
3、傷殘等級依賴於腦梗死後遺留癱瘓肌力的等級
4、正確的肌力測定是對於傷殘等級的判定至關重要因此，可判定癱瘓致四級傷殘是否與交通事故之間存在直接因果關係
【總結】：判斷損傷與腦梗死因果關係的判定重點：
1、損傷基礎：明確頭部或頸部遭受外力作用，收集顱腦損傷的或頸部損傷的證據
2、診斷：影像學檢查（ct或者mri）是診斷腦梗塞的依據
3、臨床表現：仔細分析臨床表現的形式，外傷與腦梗死症狀出現的時間間隔
4、關注自身疾病：關注血壓、血糖、血脂、心電圖、眼底、胸片、尿常規、腎功能檢查結果，以排除腦血管疾病引起的腦梗死。
5、鑑別診斷：
（1）腦梗死引起的肢體癱瘓為上運動神經元的癱瘓，應該與脊髓及周圍神經損傷引起的肢體癱瘓相鑑別；
（2）外傷性腦梗與陳舊性腦梗的區別；
（3）外傷性腦梗與病理性腦梗的區別。
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