我的肺癌沒有基因突變，這是好是壞?
問題的答案顯然不會是 「好」還是「壞」這麼簡單。
我們當然知道大多數患者在迫切想知道答案的同時，卻沒有額外的精力去學習癌症診治的知識。但是，用「好」和「壞」這種非黑即白的方式理解世界總會遇到瓶頸。
所以，在真正回答問題之前用基本事實構建乙個簡單的邏輯：
事實1腫瘤是體內細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控,導致異常增生形成的。
基因突變是腫瘤形成的基礎，有些已經被發現，還有更多未被發現;有些對腫瘤的發生發展至關重要(驅動基因)，有些則不然。
事實2腫瘤在體內作為一種異物本應該受到身體免疫系統的監視和殺傷，但腫瘤的存在就意味著其有一套免疫逃逸機制。
醫學的發展已經了解了其中一部分機制(免疫檢查點)，但仍有許多未知。
事實3現代醫藥產業已經發展到可以根據具體的腫瘤驅動基因和免疫檢查點研發藥物，歷經幾十年的發展早已在臨床廣泛應用，但受限於產業鏈最前端腫瘤驅動基因和免疫檢查點的發現，目前可用的藥物仍不是很充分。
事實4針對腫瘤驅動基因的藥物即通常意義上的靶向藥，針對免疫檢查點的藥物則是免疫**藥物(免疫檢查點抑制劑)。
這些藥物本質上是針對腫瘤的某個特徵研發出相應的藥物，這也就意味著它們只能不同程度的覆蓋一部分患者，而呈現出一種藥物篩選患者的模式。
事實5癌症的**是分期進行的。
對於早期癌症，腫瘤侷限在區域性，醫生可通過手術切除方式，相對徹底的解決腫瘤(精準打擊)。
但腫瘤與其他疾病不同的是，腫瘤細胞的散播可以在其他部位產生新的腫瘤，而形成轉移性癌症。這種晚期癌症通常被認為手術的價值不大，所以需要進行藥物系統**(廣泛打擊)。
事實6在靶向藥和免疫**藥物出現以前，系統**主要是化療，對所有細胞(患者)一視同仁，不僅殺傷了腫瘤細胞、還痛擊了友軍，是一種非常徹底的廣泛打擊。
而靶向藥理論上只針對只有腫瘤才會出現基因突變及相應的生物學效應起作用;免疫**藥物則是破除腫瘤的偽裝，調動身體最「智慧型」的免疫系統攻擊腫瘤從而起到抗腫瘤的作用。
這種在微觀上藥物對腫瘤不同程度的選擇性，以及巨集觀上根據患者不同特徵使用不同藥物這兩個層面的事實構建了「精準醫療」這個詞的核心。
事實7肺癌，主要為非小細胞肺癌，是所有癌症中靶向藥覆蓋最全、種類最多、發展最快的。
但目前中國患者能使用的驅動基因靶向藥也只有egfr、alk、ros1三類(海外還有braf v600e、kras兩類)。
國內患者可使用的egfr抑制劑有5種、alk抑制劑2種、ros1抑制劑1種。
如何理解「好」與「壞」
回到問題本身，我們基於以上幾個事實來談談沒有基因突變是好是壞。
當一位患者在表達「肺癌沒有基因突變」的時候，其實真正的含義是：處於肺癌晚期，需要系統**，但經基因檢測沒有發現egfr、alk、ros1基因突變。
這些基因突變本質上是腫瘤具有的某種特徵，但不是所有腫瘤的普遍屬性。所以，有這些基因突變的患者是少數，而沒有這些基因突變患者才是大多數。
有沒有這些基因突變最大的區別就是能不能使用靶向藥。
▲中國臨床腫瘤學會原發性肺癌診療指南 2017.v1
靶向藥相比傳統的化療在**理念、作用機制以及實際的療效上都具有一定優勢，很大程度上改善了晚期肺癌患者的**處境。
不過，使用靶向藥物總是會要求患者具有相應的基因突變，也就是所謂的藥物篩選患者。可靶向藥就在那裡，為什麼不讓無驅動基因突變的患者試試呢?
現有證據表明，無驅動基因突變的患者使用egfr抑制劑、alk抑制劑的效果與標準的含鉑雙藥化療相比並沒有優勢，所以患者經基因檢測確認驅動基因陰性後，醫生一般不會再考慮靶向藥，而選擇化療作為患者接受的一線**。
「所以，不能吃靶向藥就是不好唄?」
也未必療效
不能接受靶向藥**、只能化療不代表療效一定差。
在egfr基因突變的患者中，使用第
一、二代egfr抑制劑患者的中位無進展生存期普遍在10個月左右，化療患者的中位無進展生存期則在6~7個月左右。這樣的對比自然說明egfr基因突變的患者應該選用egfr抑制劑。
但在無驅動基因突變的患者中，採用培美曲賽聯合順鉑的化療方案也達到了10~12個月的中位無進展生存期(鱗癌除外)。
的確，試驗的患者不同沒辦法直接比較。但對接受**的患者而言，無論是否有驅動基因突變，都可以有10個月的無進展生存期。
從這個角度上，無驅動基因突變不算「壞」。
後續**選擇
靶向藥耐藥是最讓醫生和患者頭痛的問題，特別是egfr抑制劑，在經過8~13 個月的疾病控制後幾乎所有的患者都會耐藥。
目前，在中國egfr突變的患者一線**進展後，會根據進展的模式繼續egfr抑制劑**或者公升級為第三代egfr抑制劑奧希替尼。說起來輕鬆，但實際上這款藥物月**費用在5萬以上，不是一般家庭能承受的。如果不能選擇奧希替尼，又沒有其他有效的靶向藥，結果就是放棄針對egfr基因突變的**。
在無驅動基因突變的患者中，患者接受含鉑雙藥化療失敗後，可選的有單藥化療以及最新批准的免疫**藥物納武利尤單抗。特別提醒，納武利尤單抗的月**費用在9萬左右。
**藥的存在只是對患者經濟實力的考驗，但不是必須要越過的障礙。從全域性來看，有驅動基因突變的患者比無驅動基因突變的患者多了一些用藥的選擇，理論上腫瘤得到控制的時間更長。
從這個角度上，無驅動基因突變是「壞」。
醫藥支出
這的確是最值得對比的方面，但遺憾的是，由於**方案和用藥選擇的不同，基於假設的計算是沒有太多意義的。
但要說的是，在第一代靶向藥問世多年的今天，仿製藥和醫保兩方面的因素已經讓驅動基因突變的肺癌患者不再需要支出高額的藥費。有報道指出，進入醫保後一些靶向藥的日**費用可降至60元/天，這樣的**可以說是相當親民了。
而化療的費用則根據用藥方案差異較大。療效好的化療藥物，特別是進口原研藥甚至比進口原研靶向藥物還要貴。所以，化療和靶向**哪種**方法更經濟是不能一概而論的。可以說在晚期肺癌的**中，接受化療並不意味著絕對的**優勢。
從這個角度上，無驅動基因突變不算「好」
「這樣看來，沒基因突變還是不是什麼好事啊。」
事實可能確實如此。我們的確想給那些沒有驅動基因突變的肺癌患者一些信心，但具有egfr、alk這種基因突變的患者確實比沒有基因突變的患者「幸運」。
其實，沒有驅動基因突變的患者也不用覺得有什麼損失，因為沒有基因突變本身也是一種特徵。目前免疫**藥物作為抗腫瘤藥物研發的熱點，往往在臨床試驗中招募的都是無驅動基因突變的患者，醫學指南也會建議無基因突變的患者在缺乏有效**方案的情況下更早參加臨床試驗。
所以，沒有驅動基因突變的患者也有屬於自己的未來和**機會。
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