隨著我國政治和經濟體制改革深入，社會經濟的高速發展，人民群眾對健康問題也越發重視，對醫療衛生體系提出了更高的要求。這些需求促進了醫學院校培養規模的不斷擴大以及培養體系的改革。但是鑑於不同地區間經濟水平的不同及院校間培養能力的參差不齊，使得醫學生的培養質量良莠淆雜，難以滿足社會對高水平、均質化醫師隊伍的需求。為了培養具有崗位勝任能力的合格住院醫師，國家在2023年開始推動住院醫師規範化培訓(以下簡稱住培)，時至今日，住培已經從最初的制度建設時期進入質量提公升時期。神經病學是乙個以神經系統疾病為主的臨床二級學科，其研究疾病種類繁多、複雜，具有極強的專業複雜性和技能多樣性，其診療既有傳統內科疾病診療的特點，又有神經科所特有的診療思維，因此公認為最難的臨床學科。而且，神經系統與其他系統聯絡密切，這些特點使得神經病學是一門具有高度學科交叉的專業，進而使得神經病學醫師的培養工作變得更加複雜。然而，當下的學科體系使得神經病學住培僅注重神經系統疾病的培養，而忽略了其與其他學科高度交叉的特點。大內科臨床思維是在臨床工作中，根據疾病臨床表現進行追本溯源時產生的分析、判斷、調查、推理及綜合等一系列思維活動，具有整體性的特點。因此在教學實踐中，應加強學員大內科思維的培養，以增強學員對疾病的整體認知，避免出現「一葉障目，不見泰山」的情況，對促進神經病學醫師規範化培訓有積極的作用。
一、內科疾病和神經科疾病的聯絡
神經系統和內科系統相互影響，雙相作用。神經系統具有整合調節其他各系統、各器官的功能，從而保證機體內環境的穩定，同時又具有神經系統的獨自特點。內科系統疾病幾乎涵蓋人體各大生理系統，對神經系統有著顯著的影響。
神經系統的症狀可能是其他內科系統疾病所致。多種代謝紊亂、中毒、心血管病變和營養障礙等都可能會引起神經系統的症狀。各個系統的疾病種類眾多，對神經系統的影響機制不盡相同，常通過有毒物質積累，改變神經系統代謝、改變神經系統微環境或引起**反應進而導致神經系統疾病的出現。因此，其臨床症狀表現多變，如甲亢的患者可出現肢體顫抖、頭痛、失眠和焦慮等症狀，亦或是腎功能不全的患者出現智慧型減退、意識障礙等;這些患者可以以神經症狀為首發症狀，若接診醫生無內科疾病的診斷思維，可能會出現漏診、延誤診療時機。而神經科疾病亦可表現為其他內科疾病的症狀，例如，腹型癲癇常表現為不明原因腹痛、腹脹及腸激惹症狀等。且神經科疾病的診斷常常需要排除內科系統疾病，例如焦慮及軀體形式障礙患者，常表現為心慌、胸悶、胃腸道不適等症狀，而進行診斷時需進行仔細鑑別。基於神經科疾病和內科疾病間的密切聯絡，神經科醫師需要具備大內科思維，綜合各種資訊，對疾病做出準確判斷，制定最佳**方案。因此，對神經病學住培學員進行內科學思維的培養是必要的。
二、當下神經病學專業「住培」的不足
神經病學具有高度邏輯性和理論性，其具有學科獨有的學科特點。一是神經內科的診療需要紮實的神經解剖及病理生理知識;二是神經內科的基礎知識需要大量記憶抽象的理論概念;三是神經系統的體格檢查需要規範、系統的訓練，其體徵的臨床意義需要基於紮實的基礎理論，是發現臨床問題的基本功。四是神經內科有著獨特的一元論和先定位再定性的診療思維，是一種由歸納性的、基於神經系統基礎理論的邏輯推理。而複雜的神經病學理論本身就給學員們帶來了一定的困難，而理論的實踐、研究又給同學的學習增加了新的困難。
當下的住培已進入質量提公升時期，雖經過建立時期的摸索完善，但仍有一些不足之處。一是鑑於神經系統疾病的複雜性，當下的神經病學醫師培養方案中，學員大多時間在本科室及相關科室輪轉，在其他內科系統科室學習時間較短，使得學員缺少大內科系統的系統培訓，造成大內科思維的缺乏以及內科知識掌握度不夠。二是當下的培養方案多以自學為主，且集中時間段處在單一科室，缺乏科室間的穿插與橫向整合。三是實踐操作對內科思維的培養也至關重要，但由於神經科實踐操作單一，輪轉的內科科室偏少，難免會出現實踐操作的機會匱乏。除此之外，實踐操作的匱乏或出現相關知識和相關技能的鍛鍊，使得住培學員更加依賴醫療裝置等輔助檢查的結果，繼而忽視基於臨床體徵及症狀的臨床思維應用，這也不利於培養合格的神經科醫師。
三、在神經科住培學員中進行內科學思維訓練的可行性方案
鑑於神經病學與其他疾病的關係以及大內科思維在神經病學診療中的重要性，應當對神經病學住培學員進行系統、規範的內科學思維培養。結合既往的實踐經驗，多元化的教學方式有利於神經病學醫師的培養。
(一)多形式整合，全面築基。
以授課為基礎的學習(1ecture based learning,lbl)方式是臨床醫學教學的基礎方式，主要是傳授理論知識，為學員提供乙個整體的知識框架。現階段可以通過基於症狀、生理系統進行整合，引導學員，從神經病學症狀、與之有關的系統進行知識體系的橫向整合。同時，以合理的方式強制性或是引導學員主動學習，掌握相關疾病的病理生理基礎。疾病的病理生理是認識和防治疾病的基礎，了解相關疾病的病理生理基礎，可有效地幫助學員將神經科疾病和相關內科疾病聯絡起來。
(二)多學科聯合，全面培訓。
在住培期間，住培基地可多舉行跨學科講座，不斷擴充套件知識的廣度與深度，學員也要善於抓住此類講座的學習機會，認真研習病例，學會總結，定期查閱文獻增強記憶。此外，可建立多學科合作團隊，對住培學員進行全面的培訓。培訓的內容除神經病學之外，還可包括對住培學員進行心電圖讀圖、各系統常見疾病影像讀圖、各系統常見疾病實驗室檢查結果培訓等內容，幫助學員全面發展。
(三)多維度教學，全面提公升。
將以問題為基礎的學習(problem-based learning,pbl)以及以病例為基礎的學習(case-based learning,cbl)的方法引入住培教育。隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，更加要求學生的實踐能力全面發展，在此背景下，pbl被引入醫學教育的各個領域，並在與臨床實習教學結合後進一步發展成為以病例教學為基礎的cbl法。根據既往研究發現，相較於傳統的「填鴨式」教學法，新方法一方面促進教師進一步鞏固和提高基礎知識，另一方面激發了學員的學習的熱情和主觀能動性。因此，結合pbl和cbl將內科思維加入神經病學的培養中，定期pbl及cbl的教學也將激發學員的潛力。
(四)多向思維訓練，橫向整合。
注重培養學員多向思維，尤其是逆向思維能力。在臨床理論的學習中是從疾病名稱、**、病理生理、體徵、症狀和**的，但在實際看病中該過程順序不同，需要從症狀和體徵反推疾病。因此培養學員的逆向思維極為重要，在該過程中引導神經病學住培醫師在思考該症狀或體徵在相應的內科疾病中是否也會出現，將有效地培養學員的內科思維，使學員大局觀念更加廣闊。既往的研究也發現，逆向思維的培養，對學員知識的掌握有積極有益的作用。此外，針對培養方案應進一步優化，可以考慮碎片化、長短結合、交叉輪轉的方式。神經科住培學員應當將在本科室的輪轉時間碎片化，進行間斷性、短期的其他科室輪轉，輪轉後再次返回神經內科培訓，如此交叉，加深對其他大內科疾病的認識及其與神經科疾病的關聯，強化學員的內科技能及橫向思維能力。
(五)多階段考核，雙向評估。
在培訓過程中，圍繞關鍵環節及科室，進行全方位綜合考核。圍繞培訓過程延伸進一步觸角，實現全面改進。應當以實際臨床需求和常見問題為指向，設定考試型別及問題，並在合理範圍內增加考試頻率。建議在進行科室內輪轉及換科時增加「入科考核」，做到帶教人員了解學員的基本情況，每月均進行模擬現實的「一對一接診考核」以及「單項臨床技能考核」，同時進行問題總結以便改進。此外還應對帶教教師進行定期評估，以保證師資力量的先進性和一致性。
四、結語
隨著醫療水平的發展，對神經病學醫師的要求越發全面，在學習過程中培養內科思維的整體大局觀念十分必要，有利於培養合格神經病學醫師。然而，如何更加合理地制定神經病學規培方案，協調本科室培養時間與大內科培養時間有待探索。此外如何合理使用的綜合現有的教學方法，進一步增強在培人員的大內科思維也是需要探索的重要問題。相信，隨著不斷地探索，終將會提出更適合國情的培養方案，以培養出更多均質、高水平的神經病學醫生。
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